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“你买了‘沪惠保’吗?” 在上海,这样的问话最近又多起来了。经历了一年的尝试,“沪惠保”进入第二年,又到了年度的购买时点。

“沪惠保”是上海购买人群最广的保险,这一年,沪惠保运营得如何?老百姓得到了实惠吗?大江东工作室这就给你说说。

曹女士没想到,自己的手术居然可以实施了!

她是帕金森患者,以前一直靠药物维持,但是,药效只有2个小时,如果药物没跟上,就有风险。医生建议手术治疗。但听了手术费报价,她犯难了:数字巨大,要30多万元,且基本医保不能支付,只能自费。这笔钱一付,已退休的她,晚年生活就要受很大影响,甚至可能因病致贫。

曹女士想起来,2021年4月,她先生为她购买了“沪惠保”保险,付过保费115元。抱着试试看的想法,她的先生打通“沪惠保”咨询电话。 “没想到,得到了确切答复:可以理赔。顿时,我们的心定了。”很快,曹女士实施了手术,帕金森症状基本消失。俩口子很欣慰,沪惠保为其办理了手术理赔,30多万手术费均予支付。

因为沪惠保,类似的故事在上海越来越多。

沪惠保推出后,太保人寿工作人员向市民宣介

2021年4月27日“沪惠保”发布,这是上海市首个城市定制型补充商业医疗保险,与基本医保互为补充,为上海市建立多层次医疗保障体系添砖加瓦,意义非常重大。

“沪惠保”由中国太保寿险首席承保,中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿等8家保司联合承保,并由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督、上海市大数据中心技术支持,上海市保险同业公会协调。

保费实惠,投保方便,高价救命药和前沿医疗技术走入寻常百姓家

谈到沪惠保的创设,中国太保寿险常务副总经理王光剑说,市民有许多重病大病,自己不堪重负;上海是医疗新技术新手段最丰富的地区,但因为太贵,个人用不起,不敢用。如何让人用得了,用得起,这是保险应该积极尝试的领域。

这一先行先试,得到市民热烈响应。

第一年,上海参与“沪惠保”的人数超739万,参保率达到38.5%。投保价位实惠,是它的突出特点。市民纷纷好评:“保费一年115元,就算自己没用上,能帮其他人也是好事”;“有医保的市民也可以为父母、配偶和孩子买沪惠保,全家都有保障,这一点蛮好的。”

另一个原因便是投保方便。在手机上通过随身办、微信、支付宝都可以保,按几个键就完成了,这也是上海市民快速响应的一个原因。

“市民如此欢迎,另一个重要的原因,是它的保障非常独特”,中国太保寿险陈福生说,“沪惠保的保障范围主要针对危害上海市民的“头号杀手”、高发疾病,0-66岁及以上人群的主要重大疾病,包括白血病、肺炎、脊柱侧弯、骨折、腰间盘突出、支气管或肺部恶性肿瘤、乳房恶性肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病等都在保障之列,切实为参保市民减轻了医保范围外自费医疗负担。更重要的是,一些基本医保中不涉及的高技术治疗和特种药物都纳入了。在沪惠保的清单中,提供了国内21种特药保障,纳入质子、 重离子癌症治疗技术,让高价救命药和前沿医疗技术走入寻常百姓家。

75岁的陆先生患前列腺恶性肿瘤,于2021年8月30起共住院6次,进行氯化镭223治疗。参与沪惠保之后,基本医保以外的自费部分申请沪惠保特定住院自费医疗报销。他6次申请报销,经审核符合住院自费标准的费用累计24万元,按保单约定,既往症人群50%赔付比例和2万元免配额,共获赔付11万元。

“沪惠保的理赔案件中,都是基本医保不能支付的部分。“保重(病)、保大(病),是沪惠保的基本特色,这对于急需特殊治疗的市民帮助很大。”中国太保寿险元旭东介绍。

投保人正在办理赔手续

截至2022年5月底,“沪惠保”累计赔付超6.4亿元,赔付案件16余万件,惠及数万家庭。其中个人累计赔付最高金额89.7万元,年龄最大的理赔用户101周岁,年龄最小的仅1周岁,减轻了参保群众医保范围外的医疗费用负担。

尽管报案的案件多,但是,理赔的速度很快。“每次理赔,不到一周,钱就到账了,很方便”,陆先生说。中国太保寿险的数据显示,沪惠保的16万起报案中,结案率97.1%,平均结案时长只有2.4个工作日。

保障升级,实现了“两増一扩”

6月9日,“沪惠保”2022版发布。延续“低门槛、高保障、广覆盖”的产品特性,不限年龄、职业、户籍、健康状况,只要是上海基本医保参保人,均可投保。保费略有上涨,为129元保一年,可获得医保范围外最高达310万元保障。

产品保障也在升级。“沪惠保”2022版着力减轻群众重特大疾病就医负担,在2021年度医保目录外住院医疗、国内特定高额药品和质子重离子医疗三大保障基础上,保障升级,实现了“两増一扩”:

——“增”前沿医疗。突破性地新增CAR-T高尖医疗保障,提升创新药物可及性,让世界高端医疗技术惠及更多患者,且0免赔额,最高赔付金额达50万元。

——“增”海外特药。新增15种海外特药保障,可报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊,并开具的国外上市、国内未上市且必须使用的临床急需进口药品。且0免赔额,最高赔付金额达30万元。

——“扩”国内特药。在对原国内21种特药保障中,已纳入医保目录的7种特药进行增补更替的基础上,扩展特药药品至25种,适应症由原来的17种扩充至23种,可进一步满足群众急需的高额药品保障。

复旦大学公共卫生学院陈文教授表示,“沪惠保”的推出是对政府指导下补充性商业医疗保险模式的有益探索,近一年来的运行增强了相关部门、承保方和公众的信心。“沪惠保”2022版的实施,将增强本市多层次医疗保障体系的总体保障水平。

据“沪惠保”共保体介绍,自从5月25日“沪惠保”开启预约投保以来,截至6月21日,2022年“沪惠保”参保人数已经超过460万人。在今年“沪惠保”预约投保阶段,超过370万本市基本医保参保人完成了预约,刷新“惠民保”续保预约记录。预约参保人年龄最小的为尚未满月婴儿,最大的为107岁老人,平均年龄46岁,从50后到90后的各个年龄段是预约参保主要群体,占比达80%。超过80%的预约参保人选择使用医保个人账户为自己和家人支付了购买“沪惠保”的保费。